根据县委统一部署，2025年6月16日至7月13日，县委专项巡察组对医保基金管理领域进行了巡察。2025年10月13日，县委专项巡察组反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》和《中国共产党党内监督条例》有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布：
一、提高政治站位，压实整改责任
（一）提高思想认识，强化整改自觉。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，把巡察整改工作与贯彻党中央、国务院关于医疗保障制度改革的重大决策部署以及省、市、县委相关医保工作要求紧密结合，及时传达县委书记专题听取十五届县委第十一轮巡察情况会议的会议精神，第一时间召开巡察整改工作动员会，从严从细落实各项整改工作。
（二）加强组织领导，压实整改责任。医保及相关职能部门高度重视整改工作，主要负责人对巡察反馈的重大整改事项带头领办、带头谋划、带头推动。成立宿松县医保基金管理领域专项巡察整改领导小组，制定整改落实方案，建立整改台账，切实加强对整改工作的组织领导、统筹协调和督促推进，形成上下贯通、部门联动的整改工作格局。
（三）坚持统筹推进，注重标本兼治。坚持以问题为导向，紧抓重点领域、重点问题和关键环节，举一反三抓整改。注重巡察成果转化，坚持具体问题立行立改和深层问题建章立制相结合，在制度机制上剖析根源，以重点问题整改带动医保管理领域全面深化整改。进一步健全完善医药机构准入、医保经办管理服务、医保基金监管、部门协作治理等长效机制，让各项制度立起来、规定严起来、工作管起来。
二、坚持问题导向，推动巡察整改落地见效
（一）“两定”机构欺诈骗保方面整改情况
1.规范定点医疗机构合法合规使用医保基金行为。
（1）强化定点医疗机构基金监管。一是全额追回巡察涉及的违规使用医保基金，解除5家民营医院医保定点服务协议；二是对部分乡镇卫生院“挂床住院”问题开展突击检查；三是召开全县违法违规使用医保基金警示教育暨医保基金监管政策业务培训会，编印发放医保基金管理相关法律法规及制度性文件汇编；四是发布《关于公开征集医保基金管理领域违法违规问题线索的公告》，强化社会监督。
（2）规范定点医疗机构诊疗行为。一是全额追回巡察涉及的违规使用医保基金；二是对74家次定点医疗机构开展医保政策执行情况现场检查，重点检查串换收费、过度诊疗等违规行为，追回违规使用的基金；三是印发《关于对标国家飞检开展违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》《关于开展口腔领域医保专项自查自纠工作的通知》，组织各定点医药机构开展自查自纠；四是联合县卫健部门开展医保基金监管政策业务培训4次。
（3）督促定点医疗机构合理收费。一是全额追回巡察涉及的违规使用医保基金；二是指导全县定点医药机构接入智能监管子系统，定期开展医保结算智能审核；三是召开医保基金监管政策业务培训会，编印发放医保基金管理相关法律法规及制度性文件汇编，引导医疗机构合规使用医保基金。
（4）严厉打击各类欺诈骗保行为。一是全额追回巡察涉及的违规使用医保基金；二是将巡察反馈的套刷医保卡案件移送县公安部门处理；三是向全县定点医药机构下发《工作提示函》，督促规范采集使用药品追溯码，深化药品追溯码疑点线索核查，对11家涉嫌销售“回流药”的定点医药机构进行协议处理；四是印发《关于对标国家飞检开展违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，组织定点医药机构开展自查自纠。
2.强化定点零售药店合法合规使用医保基金意识。
（5）严肃处理串换医保药品行为。一是追回相关定点零售药店违规使用的医保基金，并对药店负责人开展约谈；二是出台《宿松县医疗保障局医保经办机构协同联动机制（试行）》，深化医保系统经办机构监管协同；三是召开医保基金运行分析会暨医保政策业务培训会2场次，强化定点零售药店规范执行医保政策意识。
（6）严厉打击医保个人账户“套现”行为。一是追回7家药店通过协助个人购买药品方式套现的违规基金，并对其中5家药店进行现场抽查；二是印发《关于对标国家飞检开展违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》；三是组织定点药店医保基金监管政策法规业务培训会2次，增强定点药店经办人员合法合规使用医保基金意识；四是对7家定点药店负责人开展集体约谈。
（二）职业骗保人和参保人员欺诈骗保方面整改情况
3.引导参保人合规享受医保待遇。
（7）严厉惩戒转卖倒卖药品骗保行为。一是出台《宿松县门诊慢特病健康管理服务中心建设工作方案》，开展慢病中心试点工作；二是将巡察反馈的利用参保人身份欺诈骗保案件移送县公安部门，将村卫生室涉嫌“回流药”二次销售骗保案件移送县市监部门；三是加强“药品追溯码”违规问题核查处理，对11家涉嫌销售“回流药”的医药机构进行处理；四是通过融媒体、微信公众号等渠道开展医保政策宣传，强化参保群众合规使用医保基金意识。
4.堵塞违规报销漏洞。
（8）强化意外伤害责任调查认定。一是追回涉及第三方责任而违规报销的医保基金；二是压实意外伤害报销调查和审核责任，规范核查流程，严防违规报销；三是加强与县公安、县人社、县卫健等部门沟通对接，出台《关于建立县医疗保障领域基础信息共享机制的通知》。
（9）推进部门间信息共享。一是追回涉及6人工伤违规报销医保基金；二是联合县公安、县卫健等部门出台《关于建立县医疗保障领域基础信息共享机制的通知》；三是深入企业对职工参保、意外伤害报销等医保政策开展“面对面”宣传。
（10）加强异地安置审核登记工作。一是追回异地安置违规报销医保基金；二是压实医保报销审核责任，安排专人负责异地长期居住审核登记工作；三是出台《宿松县医疗保障经办机构内部控制实施细则》，对以“个人承诺”方式享受异地长期居住报销问题开展自查自纠。
（三）医保部门及经办机构责任方面整改情况
5.深化理论学习。
（11）强化医保基金监管政策理论学习。一是在2026年“三医”协同治理工作会商会第一次会议上深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金管理工作的重要指示批示精神以及医保基金安全管理有关法律法规；二是在宿松县医保基金管理突出问题专项整治成员单位会商会上传达中央、省、市、县纪委关于医保基金管理突出问题专项整治有关会议精神，学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则；三是将《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则列入党组理论学习中心组学习内容，并提请纳入“三医”协同治理工作会商会集中学习。
6.推进部门协同监管。
（12）强化部门协同联动。一是出台《关于建立县医疗保障领域基础信息共享机制的通知》，明确各职能部门分管责任人和联络员；二是强化部门信息共享，县公安部门将涉及欺诈骗取医保基金案件处理结果及时反馈至县医保部门；三是强化“三医”协同发展和治理，开展联合执法检查13次。
7.进一步加强职能部门职责发挥。
（13）强化案件线索移送通报机制。一是2025年10月以来，县医保部门向相关职能部门移送问题线索共59起；二是联合县卫健、县市监等部门对巡察反馈问题涉及的定点医疗机构开展现场检查，对发现的问题督促立行立改；三是规范村卫生室进销存管理，印发《关于加快推进县域医共体成员单位药品耗材集中统一采购配送等相关政策落地的通知》，进一步规范村卫生室药品和耗材采购和销售行为；四是加大对典型案例的曝光力度，强化警示震慑作用。
8.落实信用管理机制。
（14）落实医保支付资格管理制度。一是严格执行《安徽省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》文件要求，实行医保信用记分管理；二是对定点医药机构相关责任人记分处理69人次，将医保基金监管触角延伸至具体责任人。
9.强化大数据分析运用。
（15）加强智能监管运用和业务学习。一是充分运用医保基金智能审核系统，2025年10月以来，通过智能审核发现违规结算1949人次，拒付医保基金；二是先后组织监管人员参加省、市各类培训会，安排稽查骨干参加5次国家飞检及省飞检，2次市级交叉互查，以检代训，提升基金监管业务水平；三是新招录2名医学类专业人员从事稽查工作。
10.持续改进工作作风。
（16）规范职工医保基金财政专户管理。一是成立工作专班，理清职工医保基金财政专户账账不符原因；二是聘请第三方会计师事务所对职工医保基金财政专户历年收支情况进行核查；三是根据第三方出具的正式核查报告对记账错误部分进行调账，并由县财政部门调账确认。
（17）压实医保报销审核责任。一是追回重复报销医保基金；二是医保服务中心主要负责人对审核股经办人员开展集体约谈，进一步传导压力、压实责任；三是出台《宿松县医疗保障经办机构内部控制实施细则》，并对照内控管理制度开展自查自纠。
（18）进一步推进全民参保工作。一是充分运用全民参保“一人一档”系统及参保底册，精准掌握参保底数；二是出台《关于建立县医疗保障领域基础信息共享机制的通知》；三是线上依托“融媒体+医保”平台、线下通过发放倡议书、编印宣传手册等方式广泛开展参保缴费政策宣传；四是精准落实困难群众参保资助政策，实现重点困难群体参保全覆盖。
11.推动基层村卫生室规范落实医保报销政策。
（19）落实门诊统筹报销政策。一是督促未履行医保报销服务的村卫生室规范开展门诊报销；二是出台《宿松县村卫生室（社区卫生服务站）中医诊疗项目申请医保支付管理暂行规定》；三是定期对全县村卫生室医保结算信息开展监测预警；四是针对性开展村卫生室政策业务培训。
12.规范门诊药品合理报销。
（20）规范乡镇卫生院合理使用医保基金。一是督促相关卫生院退回违规报销医保基金；二是组织定点医疗机构围绕门诊“两病”和其他慢特病超用药范围支付问题开展自查自纠，主动退回违规使用医保基金26.23万元；三是2025年10月以来，智能审核发现违规结算1949人次，拒付医保基金；四是加大对乡镇卫生院现场检查力度，规范医保基金使用行为。
13.加强财务管理。
（21）强化基金专户管理，确保专户计息到位。一是市级医保部门每年统一核算医保基金财政专户利息，并分配至各县医保基金财政专户；二是县各基金支出户合作银行已按照社保基金管理要求规范计付利息，补付2024年度医疗救助支出户未足额计付的利息；三是组织财务人员加强业务学习，进一步细化财务业务岗位设置，确保各岗位职责压实到人。
三、下一步工作安排
各责任部门要严格按照巡察整改工作的部署要求，进一步提高思想认识，压紧压实医保基金管理领域专项巡察整改责任，确保各项整改措施落地见效。
（一）不断强化政治引领。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想指导工作实践，推动业务发展，不断提升“政治三力”。将巡察反馈问题整改作为深入推进全面从严治党的“切口”，举一反三贯穿于医保基金安全的全流程与各环节。坚持以人民为中心的发展思想，认真贯彻落实省委、市委、县委的相关部署安排。
（二）持续压实整改责任。进一步强化责任意识，坚决扛起巡察整改政治责任，逐项核查整改措施，对已完成的整改任务，适时开展“回头看”，坚决防止问题反弹回潮；对尚未整改到位的问题，紧盯整改时限，梳理工作思路，补齐工作短板，全力推进整改工作，扎实做好巡察整改后续各项任务。
（三）着力巩固整改成效。用好用足整改成果，把巡察组对医保基金管理领域的工作要求转化为改进工作的强大动力，继续深挖问题根源，紧紧抓住工作中易发多发的关键环节，着眼共性问题和深层次问题，将行之有效的做法和整改成果固化下来，推动形成常态化长效化工作机制。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时跟我们反映。联系方式：0556-7777826；邮政地址：宿松县孚玉中路393号；电子邮箱：15399619376@163.com。
分享